社会支持评定量表

姓名：                 性别：                 年龄：              （岁）

文化程度：               职业：                 婚姻状况：               

住址或工作单位：                                 填表日期：     年   月   日

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

（1）一个也没有             （2）1~2个

（3）3~5个                 （4）6个或6个以上

2.近一年来您：（只选一项）

（1）远离家人，且独居一室

（2）住处经常变动

（3）和同学、同事或朋友住在一起

（4）和家人住在一起

3.您与邻居：（只选一项）

（1）相互之间从不关心，只是点头之交

（2）遇到困难可能稍微关心

（3）有些邻居很关心您

（4）大多数邻居都很关心您

4.您与同事：（只选一项）

（1）相互之间从不关心，只是点头之交

（2）遇到困难可能稍微关心

（3）有些同事很关心您

（4）大多数同事都很关心您

5.从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

（1）无人和来源

（2）下列来源：（可选多项）

A.配偶         B.其他家人         C.朋友          D.亲戚      

E.同事           F.工作单位             G.党团工会等官方或半官方组织 

H.宗教、社会团体等非官方组织       I.其他（请列出）                   

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

（1）无人和来源

（2）下列来源：（可选多项）

A.配偶         B.其他家人         C.朋友          D.亲戚     

E.同事           F.工作单位             G.党团工会等官方或半官方组织 

H.宗教、社会团体等非官方组织       I.其他（请列出）                   

8.您遇到烦恼时的倾述方式：（只选一项）

（1）从不向任何人诉述

（2）只向关系极密切的1~2个人诉述

（3）如果朋友主动询问您会说出来

（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到麻烦时的求助方式：（只选一项）

（1）只靠自己，不接受别人帮助

（2）很少请求别人帮助

（3）有时请求别人帮助
（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团队（党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

（1）从不参加

（2）偶尔参加

（3）经常参加

（4）主动参加并积极活动

计分方法：

1.第1~4,8~10条，每条只选一项，选择1、2、3、4项分别计1、2、3、4分。

2.第5条分A、B、C、D四项计总分，每项从无到全力支持分别计1~4分。

3.第6、7条如回答“无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分。

分量表与总分越高表明社会支持水平越高，反之则低。

大学生活可谓滴水藏海，幼稚的目光需要智慧沉淀出见识；单纯的头脑需要风雨洗礼出思想；年轻的心胸需要沧桑锻打得通达；成长的脚步需要跋涉磨练出坚实！